听力技师对中文版耳鸣残疾量表理解情况的单中心调查

耳鸣是无外界声源时感知到的声音。目前，对耳鸣的病因及治疗方法学术界尚未达成共识[1,2]。基于耳鸣的主观性，研究者认为听力检测和平衡功能检查等[3]并不能完全反映患者的主观不适，同时患者主观不适的减轻或加重可反映治疗的疗效[4]。因此需要对患者的耳鸣严重程度进行评估。目前学术界普遍采用耳鸣自评量表对耳鸣患者进行评估。耳鸣残疾量表（Tinnitus Handicap Inventory,THI）[5]自1996年由Newman等发表后被广泛用于临床及相关研究，并已被翻译为多种语言版本。2007年孟照莉等[6]将THI汉化后，四川大学华西医院听力中心一直使用中文版耳鸣残疾量表（Chinese Tinnitus Handicap Inventory, THI-C）[7]评估耳鸣患者情况，该量表其他版本也在国内得到广泛应用[8,9]。THI-C与原量表一样包含25个条目，分为功能性（11个）、严重性（5个）和情感性（9个）三个维度，但各维度之间并不具有因子结构。在长达10年的使用过程中，我们发现很多患者不能充分理解THI-C中的条目含义和/或因为自身原因而不能独自完成量表评估，影响了量表评估的准确性。因此，华西听力中心使用THI-C的经验是患者自填，之后由听力技师和/或听力医师复核，以复核后的量表评分为最后得分。这个过程中就需要听力技师和/或听力医师完全理解THI-C的各条目内容，并能向患者充分解释。据此，为了进一步评估THI-C评估耳鸣严重程度的准确性，我们采用主观问卷的方式调查听力技师对THI-C的理解度和向患者的解释方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科听力中心在岗听力技师为研究对象。听力技师纳入标准：接受过耳鸣咨询评估培训及考核合格；能独立正确的进行耳鸣咨询评估；从事咨询评估工作时间≥6个月；学历为大专或以上。共纳入听力技师20名，平均年龄24.95±3.41岁（最大32岁，最小23岁），从业时间为15±6.15月（最长21个月，最短9个月）。

1.2 调查方法

1.2.1 调查问卷

制定THI-C 理解情况调查表：仅保留THI-C的25个条目题干，受访人员需写出对各条目的理解情况、向患者的解释内容和所使用的例子。回收问卷，根据THI-C培训标准，对照听力技师答案，判断听力技师对THI-C各条目的理解和解释情况。华西医院听力中心耳鸣咨询评估培训标准由中心3名高级职称医师、2名听力师制定，其中对THI-C各条目的理解参考了THI原作者Newman的解释。

1.2.2 评判标准

听力技师需对患者使用统一的解释性语言和例子；问卷答案与培训标准不一致的均计为错误。正确理解：能还原原条目含义，知道条目所测量的维度。正确解释：使用统一的解释性语言和例子。若听力技师的解释内容仅反映了原条目的部分含义，或者使用的例子较为片面，均记为解释错误。评判人员由上述的高级职称医师中的一名担任。

1.3 统计分析

使用2012Excel 和IBM SPSS22.0 软件进行数据处理。听力技师对THI-C 的正确理解率和解释率用百分比表示。不同从业时间技师的平均正确理解率和解释率进行卡方检验。

2 结果

2.1 听力技师对THI-C的正确理解率和解释率

共纳入听力技师20名，发出调查问卷20份，回收有效问卷20份。大专学历技师12人，占总调查人数60%（护理学专业8人、经济学专业1人、康复专业1人、特殊教育专业1人、网络系统管理专业1人）；本科学历技师8人，占总人数40%（护理学5人、听力学专业1人、信息管理专业1人、临床医学专业1人）；其中具有医学背景技师占80%（16人）。听力技师对THI-C的平均正确理解率为83.6%±19.4%，平均正确解释率为80.6%±21.5%。25个条目的正确理解率和解释率，见图1。若将量表25 个条目的正确理解率和解释率按90%划分，正确率低于90%的条目均占40%，共10 个条目，见表1。

THI-C各亚维度的正确理解率和解释率：亚维度的正确理解率分别为功能性88.6%、严重性87%、情感性75.6%，相对应的正确解释率分别为功能性86.4%、严重性80%、情感性73.9%。

2.2 不同从业时间听力技师对THI-C的理解差异

按从业时间是否超过1年，将听力技师分为两组，1组：从业时间≥1年，共10名；2组：从业时间<1年，共10名。1组对THI-C的平均正确理解率、评价正确解释率分别为86% ± 17.56% 、81.6%±21.35%；2组对THI-C的平均正确理解率、平均正确解释率分别为81.6%±22.5%、78.8%±24%。经卡方检验，两组间的平均正确理解率经卡方检验提示两组间无明显统计学差异，χ²理解率= 0.5，P =0.822；两组间的平均正确解释率也得到相似的结果，χ²解释率= 0.617，P = 0.432。

3 讨论

准确评估患者耳鸣严重程度，直接关系到临床中医务人员对患者耳鸣疗效的评价是否可靠。目前，利用耳鸣自评量表进行耳鸣严重程度评估已是较普遍的做法，但实际评估的结果是否准确可靠，有待研究[10]。美国2014年耳鸣临床指南推荐的量表有Tinnitus Questionnaire（TQ）[11]、Tinnitus Handi⁃cap Questionnaire（THQ）[12]、Tinnitus Reaction Ques⁃tionnaire（TRQ）[13]、Tinnitus Handicap Inventory（THI）[5]、TinnitusFunctional Index（TFI）[14]5种[15]。除TFI外，其他量表使用时间均超过10年。汉化版THI-C沿用了原版THI的评估维度，将耳鸣评估分为了功能性、严重性、情感性3个维度，但没有因子结构，各维度分值不能单独使用。一个测量工具准确测评出患者疾病状况的前提是医患双方都需理解测量工具[16]。因此医务人员对量表的理解程度也关系着量表的测评准确性。在长达十年的临床实践过程中我们发现当患者完成THI-C后，部分测量结果与医务人员询问的病史并不一致，所以我们一直将医务人员复核THI-C量表作为提高其评估准确性的有益补充。

本研究发现，接受过培训和考核的听力技师对于THI-C的平均正确解释率（80.6%±21.5%）低于平均正确理解率（83.6%±19.4%）。换言之，听力技师理解了THI-C各条目的含义，并不一定能完全按照培训标准准确陈述。一般情况下，导致解释差异的根本原因来源于理解差异。

听力技师可能会因自身背景而出现理解差异。第一，教育背景不同。本研究纳入研究的听力技师中具有医学背景的技师占80%，其他教育背景技师占20%。最低学历为大专（60%），最高学历为本科（40%）。听力技师教育广度和深度的差异，可能会导致其知识储备、理解能力、表达能力的不同。但这些能力的不足仅仅会导致学习花费时间的不同，通过强化学习和实践，听力技师可以弥补这些自身教育缺陷。第二，记忆能力不同。特别是工作记忆容量不同，会导致听力技师短期内的学习能力和注意力集中能力的差异。据研究发现，通过训练不会有效提高个体的工作记忆[17]，但长期记忆是可以增强的。听力技师在耳鸣咨询过程中对THI-C量表的理解是长期记忆的过程。本研究中，听力技师从业时间均超过半年，即便每天只有一个耳鸣患者需要咨询评估，听力技师也完全可以通过机械性记忆牢记THI-C的解释标准。第三，认知模式不同。无论听力技师为何种认知模式，随着从事耳鸣咨询评估工作时间的延长，听力技师均可以将耳鸣咨询评估标准与实践相结合，达到理论和实践的统一。综上所述，造成听力技师对THI-C的正确解释率低于正确理解率的主要原因并不是听力技师自身的不同背景和特点。

我们继续从量表问题的来源、文化差异及量表翻译的方式等角度分析解释率和理解率不一致的问题。疾病自评量表的编制需要研究者对疾病本身和患者的诉求均有详尽的认识，同时量表中使用的语言也需要为普通大众所理解[18]。耳鸣量表的问题主要来源于患者的主诉抱怨。导致患者的抱怨并不能真实反映耳鸣的严重程度。比如，表1中的“耳鸣是否影响你享受生活？”、“耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任？”、“耳鸣是否让你很疲倦？”这3个功能维度的问题就是典型代表。耳鸣是无外界客观声源情况下，患者对耳部或颅内声音的感知。这些负面影响的发生往往是因患者不认识耳鸣引发不良情绪后导致。

其次，不同背景学者开发的量表必然存在文化差异。西方民族比较看重个体感受，而东方民族则更注重集体价值。THI-C中情感维度的条目共有9个，占整个量表条目的36%。表1中正确率低于90%的情感维度条目共有6个，占情感维度总条目的66.7%。条目中提到的“沮丧”、“挫折感”、“压抑”及“焦虑”都是负性情绪。在我们的社会生活中人们很少会用某一个精确的词汇去讨论个人的情绪状态，不管是“沮丧”、“焦虑”还是“压抑”、“挫折感”，都经常会使用“心情不好”，或者“不开心”等类似的模糊表达。这样的陈述并没有情绪程度上的严格区分。因此，即便听力技师都经过耳鸣咨询培训，听力技师也无法具体量化这些情感体验。三个亚维度中情感维度的正确率最低。

此外，为了将其他语言的量表翻译成目标语言，较为通行的就是回翻法[19]。回翻法简单的说就是将量表翻译成目标语言，之后再回翻为原语言，不断调整，达到两个语言版本的量表意思的统一。THI-C的汉化过程也是按照回翻法进行，部分问题存在语言上的统一，而文化上却不一致。比如，“耳鸣是否让你没有安全感？”、“你是否认为无法控制耳鸣？”。“安全感”对于我们来说，多指现实生活中的环境；而西方文化则强调的是个体心理的感受。

同时，和西方强调个体价值的文化比较，我们也很少去说自己能控制某种疾病。直接将第25个条目中的“insecure”翻译为“安全感”，将第9个条目中的“no control over your tinnitus”翻译为“无法控制耳鸣”都只实现了字面含义的统一，但背后的文化差异并没有表现出来[6,7]。具有正常认知能力的听力技师同样无法跨越文化差异的鸿沟，达到理解上的零误差。

在THI-C上述问题暂时仍无法解决的前提下，无论听力技师如何完善自身不足，均可能出现不能完全理解THI-C的所有条目的情况，理解不充分自然会出现解释不清楚。在调查周期内，随着从业时间的延长，听力技师的理解率和解释率并没有有明显提升。因此，我们认为根据本中心调查情况，THI-C对耳鸣评估的准确性仍值得进一步商榷。

然而，我们的研究并不是要否定THI-C在临床使用中的价值，而是希望通过提出我们在临床实践中发现的问题，促进相关研究。在没有一种能将患者主观感受、文化差异、医生认识等方面进行融合的耳鸣评估方式出现之前，未来很长一段时间内耳鸣自评量表仍将会是耳鸣评估的主要方式。如何让THI-C更好的服务临床实践，也是目前医患共同面对的问题。针对上述问题，我们有以下几个建议，若是量表翻译的问题，可以按照严格的量表文化适应原则重新翻译；THI-C及多数自评量表没有具体的操作流程，未来需要明确医务人员是否可以参与患者的自评量表评估及其参与方式；比如刘蓬等[20]研制的耳鸣评价量表；研发更多的本土化量表，适应普通话人群的精确评估。

我们的研究仍存在一些不足，第一，经过规范化培训的听力技师来源不足，导致研究的样本量较小；第二，研究主要在一个医院进行，未来需要多中心的研究，验证和丰富研究结果；第三，量表纳入的单一性，其他耳鸣自评量表是否也存在类似问题，也需进一步验证。