黄丽娜《助听器问卷的跨文化翻译和适用性修订》-知识主题-LingLab

黄丽娜《助听器问卷的跨文化翻译和适用性修订》
2020-02-04

言语病理和矫治言语与听力

本篇转载自微信公众号：中国听力语言康复科学杂志，推送的是黄丽娜教授的论文《助听器问卷的跨文化翻译和适用性修订》，敬请品读！

助听器问卷的跨文化翻译和适用性修订
本篇转载自微信公众号：中国听力语言康复科学杂志
黄丽娜，博士,香港大学教育学院教授，曾任美国House耳研所研究员和临床听力学家。现任国际听力学会(International Society of Audiology,ISA)主席，美国言语语言听力协会 (American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)和香港听力学家公会(Hong Kong Institute of Audiologists, HKIA)注册听力学家，美国言语语言听力协会(American Speech-Language and Hearing Association,ASHA)、国际康复听力学会(International Collegium of Rehabilitative Audiology,ICRA)和美国听力学会(American Academy of Audiology,AAA)研究员，香港听力学会(Hong Kong Society of Audiology,HKSA)永久会员。《国际听力学杂志》副主编、理事会秘书，《台湾听力语言学会杂志》顾问编委。主要研究方向包括助听器的效果测量及语言和音调感知，发表学术论文80余篇，出版论著《听力学循证实践:对听障儿童和成人的干预评估》。长期从事听力学临床和研究工作。近日荣获学院杰出研究员奖。

配戴助听器是听力康复有效的方法之一，但临床中患者对助听器不满意、不使用的情况经常出现。良好的助听器效果评估不仅可以解决个体助听器使用中的问题，提出后续康复方案，提高助听器的满意度，更可以通过大数据的对比和分析，促进听力康复事业的发展。

1 助听器效果的定义和测量

助听器的效果（outcome）是一个广义概念，包括受益度（benefit）、满意度（satisfaction）和使用（usage）三方面。
助听器的受益度是指配戴助听器后聆听能力的提高。客观的受益不需要患者就助听器发表意见或给出评价，可以通过声场评估、真耳测试和言语识别测试等方法评估。但这些方法仅能反映使用助听器前后的声学、生理等方面的改变，不能反映患者使用助听器后的实际效果、心理帮助和社会交流的主观感受。主观的受益体现在自我感知的活动限制（activity limitation）、参与限制（participation restrictions）、社会心理（social psychology）和生活质量（quality of life）等方面的提高，可以通过自我评估工具进行测量。
助听器的满意度可以理解为一种愉快的情感体验，是患者根据对助听器的期望进行最终评估的结果，包含患者对助听器作用、花费、外观等各方面的评价，是一项综合性指标。虽然整体的满意度和助听器的受益度有关，但是这两者是助听器效果的两个不同方面，应该分别进行评估。
助听器的使用是评估助听器最终效果的一个重要指标。使用助听器是助听器受益的前提，患者长时间配戴助听器是助听器验配成功的标志之一。衡量该指标的常用方法包括平均每天助听器使用时长和特定情境下的使用率。助听器的使用既是助听器效果的指标之一，同时也是影响助听器受益度和满意度的因素。
在世界卫生组织提出的国际健康功能与身心障碍分类（international classification of functioning disability and health,ICF）中强调了可能影响活动限制和参与限制的环境和个人因素的影响，自我评估工具的设计理念在这方面与ICF模型相一致，使用助听器自我评估工具可以更加合适地评估以上因素。Humes建议助听器的效果测量应该是多维的，包括至少一项言语识别测试和1～2两项助听器受益、满意和使用的主观测试。在经历了声场评估、言语测试等客观受益为主的评估阶段后，自我评估工具已渐渐成为助听器验配是否成功的最终依据。

2 自我评估工具的跨文化翻译和适用性修订

大多数助听器自我评估工具是在西方社会起源并发展形成的。这些问卷在中国受到越来越多的关注，有一些已经翻译、修订适用于汉语人群。在与国际康复听力学会(the international collegium of rehabilitative audiology,ICRA) 和耳鸣网（tin nitus NETwork,TINNET）的合作下，笔者发表了关于问卷测量的翻译和跨文化修订指南，本文阐述这一指南在汉语人群中的应用。
选择恰当的听力测量工具是至关重要的一步。该指南提出了5项标准选择适合进行修订、可适用于另一种文化的自我评估工具：①是否涉及相关概念并符合预期目的;②测量工具是否包含待测听力的主要方面（即内容效度）；③这些听力相关的概念在目标文化和目标人群中是否相关和等价；④该测量在目标人群中是否已知心理测量属性（psychometric properties）；⑤修订（adaptation）是否可行。

2.1 预期目的
虽然某种测量工具总体上是否符合研究的预期目的（如助听器受益）可能是显而易见的，但重要的是考虑对效果的哪些方面感兴趣。如助听器效果评估表（the profile of hearing aid benefit,phab ) 是一种评估受益而非使用或满意度的单一维度测量。

2.2 内容效度
PHAB评估了4种概念和7个自我评估的受益分量表，分别是熟悉的谈话者(familiar talkers,FT)、交流的难易(ease of comm unication,EC) 、混响( reverberation,RV) 、减少的线索(reducedcues,RC)、背景噪声(background noise,BN)、对声音的厌恶(aversiveness of sound,AV)和声音的失真(distortion of sounds,DS)。有兴趣修订PHAB的研究人员和临床医生必须首先确定单一维度测量是否符合其要求，以及这些项目是否与居住在中国的汉语人群相关。如其中一个分量表涉及混响情况下的聆听，多次提到“讲堂”、“教堂”中的聆听困难，应该考虑这一情况在中国是否常见。

2.3 功能的等价性
指南中要求测量工具的关键方面在原测量人群和目标人群中具有等价性。因此，需要仔细检查工具的概念，以确定它们在另一种文化中是否相关和等价。即这些项目是否反映了目标人群的生活方式和聆听环境。如自我评估工具通常是为西方生活方式而设计的，可能无法反映生活在中国的同龄老人的聆听习惯。
为了更好地评估测量工具的概念构思是否相关，应考虑六大情境因素。
（1）城市化程度，主要体现在声学环境和沟通需求对生活方式的影响。如与居住在偏远地区的人相比，生活在一线城市（如北京）的个人在日常生活中会受到更多交通和公共交通噪音的影响。与在工厂工作的人相比，办公室工作人员对口语交流的要求更高。
（2）人口密度可能影响日常噪声暴露和通信距离。例如，城市居民可能花费更多时间在公共交通工具上和在封闭空间（如办公室）中进行沟通交流。
（3）公共休闲活动不容忽视。生活在西方社会的老年人与配偶一起生活或单独生活并花更多时间在文化活动（如看电影）上是很常见的，而在中国大陆的老人更有可能与子女一起生活并参与休闲活动（如在公园里听戏曲、打麻将或象棋）。
（4）中国是一个无神论国家，涉及宗教活动时，中国的助听器用户更有可能是在佛教寺庙中祈福，而在有混响的教堂中听讲道的可能性更小。
（5）家庭构成很大程度上决定了沟通的内容和频率。西方人经常与配偶一起生活，而中国老年人生活在两代以上的家庭中很常见。根据2010年全国老年人调查数据显示，39.6%的中国老年人与配偶同住，14.8%与子女同住，26.4%与三代同堂，9.6%独居，6.7%与孙辈同住。相比之下，2017年，美国65岁及以上的老年人中59%与配偶(包括伴侣)同住，约28%独居。与西方社会相比，中国老年人更有可能与子女生活在一起，这可能会改变家庭中的沟通动态，而且沟通往往涉及孙辈照顾有关的内容。另外，对于第一语言不是普通话的在职成年人，他们面临的困难可能在针对普通话语境的问卷中较难反映出来。
（6）由于城市化程度、人口密度以及工作类型的影响，目标人群会暴露于不同类型和大小的噪音中。有些测量工具的项目针对于特定文化，可能并不适用于其他人群。如美国的测量内容纳入了受试者对割草机的反应，但在中国较少看到割草机。另外，随着手机的普及，在马路上接听手机所涉及的噪音类型与在家使用固定电话显然不同。
鉴于上述因素，建议选择内容与中国日常生活密切相关的问卷。但是，如果需要根据情况修订某些项目，研究人员和临床医生应该注意修改后的版本与原始版本的相似程度并谨慎考虑新工具是否满足通用版（universal version）的要求。修订版本（如测量工具需要根据情况更改某些项目）是优于通用版（如测量工具的项目直接相关并可直接应用于目标人群）的。因此如果必须更改多个项目以使其与目标人群相关，修改后的版本则不能再被称为源量表的中文版本。

2.4 问卷性能
指南的第4步涉及检查修订版本的心理测量属性，以确保效度和信度。不能假设修订版本用于不同人群时具有与原始测量相同的心理测量属性。关于结构效度，对单个项目的响应可能更适合不同的子量表，因为其对不同文化具有不同的含义和重要性（如上述电话使用和宗教活动）。项目的更改也可能改变问卷的因子结构（factor structure），因此，应该对目标人群进行验证性因子分析，进行各种效度测验的检查和报告，包括但不限于结构效度（如是否测量了应该测量的内容）、聚合效度（对于相同概念，得分与另一测量工具的得分相似）和区分效度（对于不同概念，得分与另一测量工具的得分不同），还应该考虑复测信度（即测量结果是否得到一致证明）和响应性（即对治疗相关，如对助听器的使用变化敏感）。
可能影响测量工具心理测量属性的重要因素是评定量表的设计。虽然数字刻度（如1～5）可能看起来易于使用，但是实际上对于不习惯评级的老年人可能会觉得难以理解。另一方面，在没有验证的情况下，不能假设李克特量表（Likert scale）中使用的类别（如“总是，经常，有时，很少”）是等价的。在考虑使用哪个评级量表时，还必须考虑到中国文化中坚持中庸的倾向可能会使评级类别的选择偏向于量表的中档，即通常不选择极端点，倾向于选择中间点。这可能导致随时间的改变，问卷测量的敏感性降低。

2.5 可行性
可行性的重点在于测量工具是否可以应用于目标人群。项目数量与填写调查问卷所需的时间直接相关。老年人可能会认为填写一份长的调查问卷很吃力。我们还必须考虑目标人群是否具有足够的识字率，愿意花费的时间以及是否愿意填写此类测量。对于文化程度较低的人群，问卷项目可能需要简化，以纸笔形式进行可能会有困难。当工作人员必须解释或引导时，人力成本就会增加。另一方面，应考虑这些项目是否包含恰当的词汇和文化多样性。如老年听力障碍量表(hearing handicap inventory for the elderly,HHIE)评估了听力损失造成的心理社会影响，使用表示负面情绪的单词如“感觉沮丧(feel frustrated)”。这些词汇可能在华人群体中是比较敏感和陌生的词汇。文化多样性会导致某个对象或概念被赋予不同含义，一些个体可能会觉得某些项目与测试无关或者侵犯了隐私。
因此，针对不同的文化修订问卷不仅需要简单的翻译，而且需要由一个双语者团队仔细检查和在有需要时修订某些项目。虽然翻译主管精通两种语言且了解问卷的使用，编制过程中还需要有其他双语人士参与翻译和反向翻译，同时源量表开发人员需要参与以确保测量工具的项目不仅具有文化敏感性，还能捕捉源问卷的细微差别。整个过程常常需要花费几周甚至几个月以达到共识。
除了确保合适地选择测量工具和恰当地修订项目外，在制定问卷的格式时也要和原版本相似，确保字体大小和布局易于阅读和填写，说明应清楚并详细指示各项操作。
为了验证跨文化翻译和适用性修订是否恰当，应进行认知述谈(cognitive debriefing)或预实验。认知述谈可以是面对面的半结构式访谈，或者是与完成测试的典型人群就填写时涉及到的各种问题的讨论。参与者可能会被要求列举他们难以理解的单词或短语，用自己的话解释这些条目，并提出修改条目的方法。研究人员也可能提出问题供他们讨论。作为替代方案，也可以在真实情况下与患者进行预实验，以了解他们如何完成问卷。受试者可能会被问及他们对这些测试项目的看法。同时应注意受试者填写问卷的时间和困难度。如果修订得当，研究人员不应该从认知述谈或预实验中发现问题，患者应该没有填写困难，测试中也不应该出现“不适用（not applicable）”的项目。
总体而言，在选择和修订适用于汉语人群的测量工具时，应该注意以上5个标准。此外，应使用Hall等推荐的表格，仔细记录和报告用于修订测量工具的程序。开发人员也应加入测量工具的修订以确保项目的恰当性，同时获得版权许可。

3 测量工具的修订及在汉语人群中的应用

虽然修订自我评估问卷可能需要花费很长时间、很多专业技术设计和完善，但有些测量工具会比较容易修订，原因是问卷的篇幅较短，这些项目没有指定特有文化中的聆听场景。本文介绍了容易改编成适用于汉语人群的测量工具，包括助听器效果国际性问卷(international outcome inventory for hearing aids, IOI－HA）、日常生活助听满意度问卷（satisfaction with amplification in daily life , SADL）、患者导向的听觉改善分级( client oriented scale of improvement , COS I ) 、助听器效果评估简表 (abbreviated profile of hearing aid benefit,APHAB)、格拉斯哥助听器效益评估表(glasgow hearing aid benefit profile,GHABP) 和老年听力障碍量表筛查版(hearing handicap inventory for the elderly screening version, HHIE-S)。表1简要描述了以上测量工具。

3.1 助听器效果国际性问卷(IOI－HA）
该问卷在2001年国际会议上被提出，2002年被翻译成21种语言版本（包括中文版）。它包含7个问题，分别反映了日常使用时间（daily use）、助听器对使用者的帮助（benefit）、助听后的聆听困难（residual activity limitation）、对助听器的满意度（satisfaction）、助听后听力损失对工作生活的影响（residual participation restrictions、助听后听力损失对他人的干扰（impact on others）和助听器对生活质量（quality of life）的改善。每个题目包括5个选项，对应得分1～5分，总分35分，得分越高，助听器效果越好。该问卷涵盖了助听器的受益，满意和使用3方面的效果评估，问题简洁，通俗易懂，又避免了不同人群的文化差异，是一套国际适用的助听器效果评估问卷。刘海红等使用2002年国际认可的中文版本建立了助听器评估模板，报告了1049例不同程度听力损失患者的IOI-HA得分结果，样本为555名男性和494名女性，平均年龄60.7岁。目前，该问卷已经在中国广泛应用，但仍缺少有关信度和效度的可参考文献。

3.2 日常生活助听满意度问卷（SADL）
SADL是Cox等在1999年研发的助听器满意度自我评估问卷。该问卷共15项问题，从4个维度对满意度进行综合评价，分别是助听器积极作用(positive effect)6个题目、服务与花费(service & cost)3个题目、负面作用(negative features)3个题目和个人形象(personal image)3个题目。每个题目有A～G 7个选项，对应得分1～7分，总分105分，得分越高表示效果越好。该问卷不仅考虑了助听器本身带来的受益（助听器积极作用），还包括患者的心理、社会、生活等状况，患者对助听器康复和助听器本身的认知、接受程度，以及在整个过程中的个人感受、所受的待遇以及助听器配戴后对其个人及家庭产生的影响和变化。李玉玲等根据跨文化翻译法对其进行了汉化及信效度检验，Kam在翻译中将选项的英文字母改为阿拉伯数字，以方便汉语人群使用。但目前尚未建立中文版常模，部分文献中的规范数据是否可以应用于其他具有不同人口统计学特征的样本仍有待研究。现有文献中关于执行细节以及翻译是否恰当的报告信息不完善，使用该问卷的研究人员和临床医生要考虑现有翻译版本的适用性。

3.3 患者导向的听觉改善分级(COSI)
COSI由Dillon在1997年首次提出，问卷的第一部分为患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、学历等。第二部分为表格部分，分3栏：第1栏为患者自己提出的5个最想解决的问题，第2栏为所对应问题的改善程度（degree of change, improvement），第三栏为所对应问题的最终能力（final ability）。该问卷要求患者首次就诊时选定不多于5种日常生活难以应付的情景作为自己的针对性需求，并按重要性排序，在其后的随访中，要求患者判断每种情形中使用助听器所带来改变的程度和最终能力。改变的程度分5级：变差（worse）、没有什么不同（no difference）、有一点改善(slightly better)、有改善(better)、改善很多（much better）；最终能力指配戴助听器时能听见（person can hear with hearing aid ）的比例，共分5 级: 10% 几乎从来没有（ hardly ever）、25%有时候（occasionally）、50%一半情况（half the time）、75%大多数时候（most of time）、95%几乎总是（almost）。改善程度和最终能力的5级选项分别对应1～5分，总分越高，效果越好。该问卷操作简单，能够从患者本人提出的针对性情景方面对助听器受益进行评估，有助于听力师根据结果进行助听器调试，提供个性化干预方案。由于患者选择场景是根据自己的情况确定，所以不需要标准化数据。该问卷的翻译和修订不存在文化差异和用语习惯，因此，在中国已经有学者用于助听器效果评估。然而,患者之间的比较可能较困难,因为用户可能选择了不同情景进行受益的评估。

3.4 助听器效果评估简表(APHAB)
该是由Cox等于1995年在助听器效果评估表的基础上简化而来。该问卷涵盖了交流的难易(ease of communication, EC ) 、背景噪声( background noise,BN)、混响(reverberation,RV)和对声音的厌恶(aversiveness of sound,AV)4方面的24个测试项目，每个项目都是一句陈述句，对应A～G7个选项，对应了不同的频繁程度。每个项目的答案分为“不戴助听器时”和“戴助听器时”，两者得分之差即助听器效果。郑芸等介绍了APHAB的临床应用，Kam等将此量表翻译成汉语后进行了效度和信度检验，作者在修订过程中对于其中因文化和习惯差异并不适用的项目进行了替代，如“剧院看电影”不是中国老年人常见的休闲活动，宗教相关的项目并不符合国情。该问卷在美国的助听器效果研究中得到了广泛应用，但在中国并没有得到广泛应用的原因除了这几项显而易见的例子外，还有可能是该问卷采用的陈述句加概率的叙述方式难以理解，问卷中大多数项目问的是聆听中出现困难的频率，如“当我在安静的检查室和医生交谈时感到交流困难”；少数项目意在了解聆听中没有出现困难的频率，如当我在一个大而空的房间里和别人交谈时，我能听懂他们说的话。有些受访者可能会对这些问答方式感到困惑，甚至出现误选相反答案的情况。

3.5 格拉斯哥助听器效益评估表(GHABP)
该问卷是由Gatehouse于1999年提出。包括4个设定好的常见生活场景，分别是看电视、安静环境下对话、噪声环境下对话与多人对话。每个场景所设计的问题有这种场景下的聆听困难程度、聆听困难带来的困扰程度、该场景时配戴助听器的时间比例、该场景时助听器有多大帮助、该场景时配戴助听器后仍存在的困难和该场景时对助听器的满意度。该评估表应该以听力师与病人之间的对话形式完成，听力师还可以根据病人的情况对其他场景进行类似评估，但是这样一份需要互动的问卷会增加人员成本，在人口众多、就医时间短的中国来讲可能很难进行大规模推广。目前在国内尚未有关于该问卷的跨文化翻译报告，仅有少数研究应用了此问卷进行小样本人群的助听器效果评估。

3.6 老年听力障碍量表筛查版(HHIE-S)
Ventry 等于1982提出了老年听力障碍量表（HHIE），HHIE-S是在此基础上简化而来的筛查版本。该量表包括社交场景（ so cial effects ）和情绪（emotional effects）两方面共10个问题，答案为是、有时，没有，分别对应4分，2分，0分。分数越高，听力障碍越严重。该量表主要用于临床中筛查老年人早期的听力障碍，通过对比配戴助听器前后的得分评估助听器对患者心理、情感和社会交往上的帮助。该问卷的翻译和修订困难主要在于中文用语习惯的不同和文化差异，直译导致违背初衷，如在上文提到的“感觉沮丧(feel frustrated)”一词，汪国庆等考虑到中国国情和中国老年人的用语习惯，将“frustrated”研译成“不高兴”使问卷更容易被理解和接受，同时对该版本做了信度和效度评估。但华语人群对于“沮丧”和“不高兴”的理解程度不同，中文版的应答结果无法直接与源量表进行对比，仍需要单独进行验证。胡娴亭等报道了使用直接翻译的中文版HHIE对840例老年人进行听力损失的筛查，结果发现工作人员指导前后地量表分数有显著性差异，说明对于华语老年人来讲直译的HHIE版本存在理解困难。
助听效果的测定不仅是为了评价个体听力障碍的康复效果和新助听器技术的有效性，其目的还有评估特定的临床单位或机构所提供服务的有效性和评估听力康复服务对生活质量改善的有效性。每个工具的设计初衷不同，侧重点不同，在临床上对助听器效果进行评估时，应该根据不同的评估目的选择合适的工具。例如，验证助听器的表现和比较助听器可以采用较为细致的APHAB；评估患者配戴助听器后在各种生活场景中的提高和进行个性化干预可以考虑COSI和GHABP；侧重助听器对情感和社交方面的帮助建议使用HHIE前后对照；全方面评估患者对助听器的满意程度推荐SADL；在大样本科学研究、全面了解助听器整体效果和不考虑个体差异的情况时，可以考虑使用IOI-HA。在以上提及的问卷中，HHIE和APHAB因为文化差异、用词习惯等在跨文化翻译和修订中存在诸多问题，一些项目是否适合华语人群助听器使用者以及相同的因素结构是否适用还没有得到验证。研究人员或临床医生计划使用该方法，应根据国际指南对项目的翻译或适用性修订给予诸多关注。另外，如果量表内容经过大幅度改变，再将之称为源量表的中文版就存在不妥之处了。
总之，研究人员和临床医生应该遵循既定的指导方针，选择和修订合适的测量工具来评估精准定义的“自我评估效果”。在使用自我评估工具进行研究时，应注明工具的来源和翻译版本，以方便读者学习探讨。

致谢：感谢香港教育大学陈源博士对稿件提出的建议。
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